Widerrufsformular
— An Polipietro, Inhaber Pietro Varvaro, Koblenzer Str. 36, 56112 Lahnstein, Fax: +49 (0)2621
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— Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden
Dienstleistung (*)
— Bestellt am (*) / erhalten am (*)
— Name des/der Verbraucher(s)
— Anschrift des/der Verbraucher(s)
— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
— Datum
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